สมัครสมาชิก

กรอกข้อมูลลงในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน โดยเฉพาะช่องที่มีเครื่องหมาย * สีแดง

1. ข้อมูลเบื้องต้นทั่วไป
ชื่อสถานประกอบการ :
สถานที่ตั้ง :
ที่อยู่ :
ชื่อเจ้าของร้าน :
ชื่อผู้ติดต่อ :
เบอร์ผู้ติดต่อ :
อีเมล :
วิชาชีพ :	เภสัช แพทย์ อื่นๆ
เลขใบประกอบวิชาชีพ :
คุณรู้จักร้านนี้จากที่ใด :	Facebook เพื่อนแนะนำ ระบุชื่อร้าน
2. หลักฐานการสมัคร
บัตรประชาชนเจ้าของกิจการ :	*อนุญาต อัพโหลดไฟล์ นามสกุล .pdf และ .jpg เท่านั้น
ใบประกอบโรคศิลป์ :	*อนุญาต อัพโหลดไฟล์ นามสกุล .pdf และ .jpg เท่านั้น
ใบอนุญาตขายยา :	*อนุญาต อัพโหลดไฟล์ นามสกุล .pdf และ .jpg เท่านั้น
ใบทะเบียนพาณิชย์ :	*อนุญาต อัพโหลดไฟล์ นามสกุล .pdf และ .jpg เท่านั้น